人々へのパワー
今年の総選挙でも大きく取り上げられているヘルスケアであるが、これほどまでに患者の権利が重要な検討課題とされたことは以前なかった。Sheffield south west Primary Care Trust (PCT)の臨床効果マネジャーのEmma Challans氏が説明するように、その優秀さの鍵は、エンドユーザーである、まさしく患者自身へのバックコントロールをどうするかである。
現在のヘルスケア委員会、健康改善委員会（The commission for health improvement：CHI）のクリニカル管理レビューは、英国のPCTが初期治療における患者の参画が最小レベルであることを示していることを示唆している。2003年3月、CHI は「Nothing about us without us: 患者と一般の人々の関与がCHIにとって意味すること」を出版した。その文書は、技能、資源や参加の機会の不足など、患者の参画を阻む障壁を強調した。クリニカル 監査は、科学的証拠に基づいた医療の実施において、クリニカル 管理をサポートするサービスの中心にある。
The right questions?
‘Principles for best practice in clinical audit’ (2002) by the National Institute for Health and Clinical Excellence ：NICEの「クリニカル 監査のベストプラクティスのための原則」ではクリニカル 監査を以下のように定義している：「明確な基準と変更の実施に照らした医療ケアの体系的なレビューを通じての患者のケアおよび結果を改善しようとする品質改善プロセス。指示された場合には変更は個人、チームまたはサービスレベルで実施され、ヘルスケアの提供における改善を確認するため更なる監視が行われる。」「Working for patients」 (1989) では、クリニカル 監査を以下のように定義している：「
現在の観光を観察し、必要な場合それを修正することにより患者へのケアの品質を改善すること」
しかしサービスを本当に望んでいる、または期待しているのはどの患者なのかをわかっているのであろうか。患者を関与させることはサービスを発展させる鍵となる。患者であるからこそ、我々がどれだけ彼らや彼らの文化を尊重しているか、意思決定に彼らを関与させているか、また彼らが我々を信頼してくれているかを語ることができる。
患者への質問表を作成し仕様する時、我々は患者に正しい質問をしているだろうか。患者が別の患者と一緒に質問表に記入するとしたら、その方がよいだろうか。最近行われたプロジェクトでは、患者は、彼らのヘルスケアー提供者には決して言わないことでも別の患者には語ることがよくあるということを示している。
患者を関与させる前に、まずスタートから、どうしてそうするのかその理由を明確にしておかなければならない。Balogh et al (1995) は、ユーザーは実のところ単にデータの入手元であるより本物の協力者であると述べた。クリニカル 監査は、患者のケアを改善させるサービスを支援し、発展させるものであり、従って、クリニカル 監査の患者パネル(CAPP)を設けることは最適であり理にかなっていると思われる。
パネルのトレーニング
今日までのところ、ほとんどの監査は単に形だけの患者のインプットを得るだけであった。例えば、患者は、実質的に貢献できる、できないに関わらず患者の参画確認のためにミーティングに出席することを依頼された。かつて聞かれたコメントは、「本日は、我々が決定したことを聞くためにお越しいただきありがとうございます。」というものであった。組織はすでに結果を決定してしまっており、患者は単に建て前と形までに出席させられていた。トレーニングを受けた患者パネルであれば、品質を評価し、改善の機会を特定することにサービスユーザーや介護人の見解を含めることを可能にする役割の範囲で助言や提案、クリニカル 監査活動を改善することができる。
患者の活発な参加を確実にするため、すべてのパネル・メンバーがクリニカル 監査について基本的な知識と理解をもつことが不可欠である。関与するパネル・メンバーは監査がどのように実施され、なぜ実施され、適切に実施されたならば達成できることを知っていることが望ましい。機密を確保するためパネラーとなることを望む、すべての教育訓練された患者は機密保持の同意書に署名しなければならない。
トレーニングを実施する際には、患者の参画に関わるスタッフおよび患者の懸念やメリットについて説明することが重要である。この中には患者の見解が真剣に取り上げられないのではないか、問題の内容を理解できないのではないであろうか、またその後の彼らへのケアーに影響するかもしれないという患者の気持ちが含まれるかもしれない。スタッフはまた、自分たちが避難されているのではないか、また自分たちの役割に悪影響があるのではないかと感じることもあるかもしれない。これらすべての問題が話し合われ、関与するものは患者は彼ら自身のGP practice や彼らが現在評価しているサービスの仕事はしないという方針について知らされる必要がある。
ケーススタディー： Sheffield PCT
10人のパネル・メンバーが現在south west Sheffieldにおける PCT servicesと独立契約者と作業をするために準備されている。パネルのメンバーは適切なトレーニングを受け、機密保持契約書を交わして行われることになる。パネルのメンバーは、監査プロジェクトに一人で、またはその他のメンバーと作業することになる。彼らの信頼と経験が育つまでペアーで作業することになっている。参画のプロセスは以下の通りである：
- サービス組織が、監査プロジェクトを提起し、パネル・メンバーの参加を依頼する。
- 監査プロジェクトとパネル・メンバーの参加が確認される。
- 専門知識をもつパネル・メンバーに参加してもらうため連絡が取られる。
- パネル・メンバーは監査プロジェクトを了解する。（パネル・メンバーは、これを断わることもできる）
- パネルのメンバーたちは監査プロジェクトについて話し合うためサービス組織と会合する。
- プロジェクトが展開し、パネラーが全面的に関与するまで進められる。例えば、基準/規格の作成、データ収集ツールの作成、フィードバックの報告など。
現在進行中の監査プロジェクトのいくつか:
- 地域看護：患者記録の監査
- 治療サービス：患者へのアンケート用紙の再作成および実施
- 慢性閉塞性肺疾患ケアーパスウェイ – ヘルスケア専門家、パネル・メンバーおよび患者の間で実施される1対1のディスカバリー・インタビュー。この場合、患者はセカンダリー・ケアで特定され参加をたのまれる。一連の質問が患者パネル・メンバーと医療専門家の間で呼吸を困難とする人々のためのthe Sheffield ケアーパスウェイ内で使用される証拠に基づく基準をもとに作成される。患者パネルメンバーと医療専門家は、参加する患者のフィードバックに基づく同じ内容のアンケート用紙に記入し、双方とも患者の回答に関する独自の意見を記入した。は現在アンケートは分析されている。
- 無料介護・看護の方針とガイダンス – 看護チームのメンバーによって各患者に与えられる格付けを含むクリニカル ・アセスメントの監査
パネルメンバーもいくつか有意義なフィードバックを提供した。あるメンバーは、パネルは「本当に有益」であったと主張した。また別のパネルは、ユーザーが「彼らへのケアーに影響」を与えることに役立ったといった、またあるメンバーは、あるメンバーは「本当に違いがわかった」と感じたとのことだった。
筆者について: Emma Challans AIQAは、Sheffield south west PCTの臨床効果マネジャーである。詳細情報： Emma.Challans@sheffieldsw-pct.nhs.uk
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