イスの上で
コントロール不能な歯医者の順番待ちリストと問題山積のNHS（英国の国民健康保険制度）診療所がうまく文書化されました。Peter Thomson氏は保健機関の診療所の真相と診療管理ガイドラインが第三者審査の支援を得て、どのように役立つかを語ります。
2002年2月に保健医療コンサル機関HQHQはUK保健機関の歯科診療所に関する基準となるプロジェクトに着手するように依頼されました。委託事項は1999年にHealth Actにより規定された診療管理要求事項の適合レベルを判定することでした。要求事項は以下の通りです：
- 全体的な診療の質への責任と説明責任のラインが明確である
- 品質改善活動のための包括的な活動がある
- マネジメントリスクを目的とした明確な方針がある
- 質の悪い治療法を特定し改善するための手順が全ての専門グループにある
これらのプロセスは一年間繰り返され、適合性審査への影響が確立されました。委託された110の歯科診療所のうち、46が一年目のプロジェクトとして、保健機関により選択されました。処方の適合性は現行のNHS手順にそってアンケートに答える自己診断形式と、保健機関の歯科診療所アドバイザーによる抜き打ち検査によって評価されました。
このスケールでの第三者審査を正式に試みるのは初めてだったため、コンサル機関はISO 9001を持つ少数の歯科診療所を選びました。
キーポイント
2003年には、13パーセントのサンプルとなった歯科診療所が十分適合していました。対象として、2002年には0％でした。さらに、適合レベルが10％以内の歯科診療所は16％でした。
- 適合レベルが60％を下回るサンプル歯科診療所はたった2.5％だった。前年度は51％（2002年）
- 改善幅がもっとも大きかった歯科診療所は、53.5％の改善が見られた。2002年には38.5％の適合レベルが、2003年には92％になった。
- 2002年に不合格となった歯科診療所は視察により平均して50％適合レベルを改善した。
保健機関は、報告は審査員と委託を受けた歯科診療所の相互で機密性を保持されるべきであることに同意しています。そして保健機関は、欠陥点対処のために作成される個々の診療所の行動計画書、毎週提出する全体所見、年末に提出する包括的な報告書を受け取ります。審査員は全てDensist Actに規定される法的要求事項に通じており、治療の基準が脅かされることがあれば、保健機関に連絡しなければならないことになっていました。
初期段階での問題点
ほとんどの歯科診療所はマイクロビジネスです。不合格になったケースのほとんどは、要求事項の無視、モラルの欠如、明確な説明不足と、歯科医の仕事は患者を治療することで、政府の書類にチェックすることではないという文化が原因です。
しかし、パフォーマンスレビューにより弱点が依然として明らかになります。これは、改善の機会が見過ごされてきたことを意味しています。医院長は自分はとてもよくコミュニケーションをとっており、共通の目的を持つ結束したチームと共に働いていると考えています。しかし、実際チームの他のメンバーに目的は何かを尋ねることはありません。英国の歯科医師の多くは救いの予知がありません。医師の多くは自分たちのやり方が正しくないことは分かっていますが、忙しい診療時間のなかで、腰を据えて問題を解決する時間がないのです。このために、アクション・プランが問題を常識的で論理的に解決するために役立つのです。
アクション・プランを作成し、保健衛生方針を制定することにより歯科医師とチームはこれが重要なステップであることを認識することができます。チームアプローチをとることは、保健衛生方針がチーム全体に適切に通達され、理解されていることを意味します。
アクション・プランを作成することにより、医師やスタッフが険悪なムードにならずにコミュニケーションでき、問題を増やさずに、実行可能な解決策を生み出すことができます。
保健機関は、初回審査後に、歯科医師の仕事に対する士気が下がるのではなく、逆に高揚していることを知り、驚きました。このプロセスにより、歯科医師は、自分たちの不安を吐き出すことができるのだと、感じることができました。さらに重要なこととして、審査の実施は、実際的なガイダンスが得られることを意味していたのです。始まったばかりの私たちの2週間にわたる初回審査によって、疑念は率直さによって除き去られました。歯科医師の不安や問題手は、保健機関に機密事項として提出されることが確約されました。
証拠が示している点として、第3者審査というアプローチは、歯科診療所が診療所管理の要求事項の遵守するよう、積極的に働きかけるのです。審査チームの所見で述べられる、内容の深い概観や説明、ディスカッション事項などの機密報告は、保健議会に投資に見合う利益をもたらすものとなります。
審査報告書は保健省に、保健機関の分野における歯科医師の診療所管理の要求事項に対する適合として送付することができました。これにより保健議会が報告書を作成する費用とコストを削減することができました。さらに重要な点として、審査プロセスは、歯科医師に最高の処置の実施を促すため、保健機関にとって、診療所管理の確約事項を満たすための確立された基準となりました。
患者の治療計画や見積もりの作成方法が多様であることも問題の一つでした。実地では、コンピューターによって計画が作成される場合は、適合レベルは高いのですが、同じ診療所内で医師がお互い、見積もりや治療計画をいつ発行したかの合意がとれていない場合がよくあります。‘Maintaining standards’ (2001)の中で、インフォームドコンセントは、文書化された治療計画、見積もり、契約の作成に先立って得ることが最善の治療であることを明確に制定しています。
The General Dental Councilは全てのケースに対して、書面の見積もりや治療計画を作成することを期待していませんが、NHS患者に対する保健機関の立場を明らかにしたガイダンスを設けることは医師に役立つと考えています。見積もりの提示がないことの影響は、患者が目の飛び出るような金額の請求書を目にして明らかに不快なって初めて知ることになります。患者は、その日に受けた治療の金額を支払い、二度と来るものかと心に決めて、診療所を立ち去ります。
保健機関と歯科アドバイザーと、歯科医師を交えたディスカッションで、当然提示すべきと考えられたのは、初診患者に対する治療計画、見積もり（適切な場合）の提示と現在治療中の患者で、治療を進めるにあたってさらに進んだ話し合いが必要な場合、例えば、歯根管治療、義歯治療、美容歯科治療を受けている患者、NHSと民間治療を一緒に受けている患者や患者からの要求がある場合の、治療計画と見積もりの提示です。
結果が何よりも成果を明らかにしています。2003年には治療計画と予算の作成が一昨年よりも劇的に増加し、2002年には30％だった不合格の診療所の数が、2.6％に減少しました。
将来の見通し
全ての歯科診療所は、何とか80％の適合レベルに達していますが、100％ではないので、2004年までに100％の適合を目指す計画の必要性を示唆しています。適合レベルが飛躍的に上がった診療所は、プロセスの完遂に対してもっとも意欲的なようです。他方、2002年に高い適合性レベルを記録した診療所は、全体の適合性に関してはそれほど積極的ではないようです。
さらに注目すべき点として、2002年に不合格になった診療所の中には経営者が変わり、適合に向けて飛躍的な改善が明らかになっているものもあれば、閉業してしまった診療所もあります。診療所の審査と従業員へのインタビューの受け入れに対する熱意はさまざまです。全体の改修まで行う診療所もあれば、ボックスにチェックを入れるだけのあまり熱意のない所もあります。幸いなことに、後者は非常に少数派です。
全体として、ほとんどの診療所は審査の実施は有益であり、診療所管理のために求められることの明確なガイダンスであることに気づいています。人手を借りないタイプの医師で、スタッフの言い分にはよく耳を傾けると思っている医師でも、正式なレビュープロセスは患者に対するサービス改善に役立つと感じています。ある診療所では、予約帳を作りかえるだけで、緊急な事態にも対処でき、苦情が減り、受付係、歯科衛生士や助手、歯科医師のストレスも軽減されました。
これらマイナス要素が減ることにより、サービスの質や仕事環境が改善されました。この研究により、専門の凝り固まった考えと反対の文化を変える一つの効果的な方法は、第3者審査の実施により役立つガイダンスと励ましを与えることであることが明らかになりました。歯科医師は明らかに働きすぎで、治療以外の活動のための時間、意欲、エネルギーはほとんどありません。ガイダンスマニュアルだけでは十分ではありません。多忙な医師たちはが求めているのは、第3者審査によって得ることができる、シンプルで実際的な解決策です。
著者について: Peter Thomsonは元歯科医師であり、過去9年間保健機関、医療と歯科治療やその他の関連する保健組織やサプライヤーで勤務し、診療所管理の意義を実際的で、役立つ仕方で理解するように助けてきました。現在は、スコットランドの遠隔地や田舎における歯科治療の問題解決のプロジェクトに携わっています。
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